Nos dois primeiros artigos desta série remodelamos o comportamento do sistema de saúde. Não é uma máquina que precisa ser otimizada. Pelo contrário, é um sistema adaptativo complexo que evolui através de inúmeras interações. Quando são fortemente regulamentados e excessivamente padronizados, tornam-se mais instáveis. São frágeis ao avançarem para um estado crítico. Pequenas perturbações podem causar uma crise em todo o sistema.
Se isso for verdade E as evidências sugerem que este é cada vez mais o caso. Surge então uma pergunta estranha: porquê, depois de décadas de reformas? O mesmo problema ainda existe? Por que os custos continuam aumentando? Os resultados permanecem desiguais. e o sistema opera sob estresse constante. Mesmo que seja reorganizado, digitalizado e consolidado.
A resposta está em algo simples e muitas vezes esquecido: como os sistemas recompensam o comportamento? nos cuidados de saúde Cada decisão é baseada em sinais que dizem aos médicos e às organizações o que é importante: o que fazer, quando e com que frequência. Esses sinais são frequentemente descritos como “incentivos”, mas em essência são. Esses sinais são apenas as regras do jogo e como o sistema determina o sucesso na prática. E hoje, em muitos sistemas, essas regras recompensam a atividade em detrimento dos resultados. quantidade sobre valor e intervenções de curto prazo para a saúde a longo prazo.
O que essas regras recompensam hoje não é difícil de ver. em muitos sistemas de saúde, a actividade continua a ser a moeda base. Quanto mais exames forem solicitados, mais. Quanto mais procedimentos realizados, mais consultas agendadas. Quanto mais o sistema pagará. Este modelo, muitas vezes referido como taxa por serviço. Ele foi projetado para ampliar o acesso e garantir a prestação de cuidados. No entanto, com o tempo criou uma distorção muito poderosa e invisível. quais recompensas podem ser obtidas mais Melhores resultados não são necessariamente alcançados.
As consequências não são abstratas. Consideremos um paciente com uma condição crônica, como diabetes, sob um modelo baseado em atividades. O cuidado torna-se uma série de consultas, consultas, exames e prescrições discretas, cada uma das quais é remunerada individualmente. No entanto, nenhuma parte desse processo é diretamente responsável pela melhoria real da saúde de um paciente ao longo do tempo. O sistema pode ser muito entusiasmado. Mesmo tecnicamente excelente em cada etapa. e ainda incapaz de produzir melhores resultados Na verdade, a fragmentação, a duplicação e até mesmo a intervenção desnecessária podem aumentar silenciosamente. por não terem sido punidos e, em muitos casos, terem recebido prêmios..
Este é o paradoxo central na criação de um sistema de saúde bem sucedido: um sistema organizado em torno de actividades. Pode parecer produtivo. ao mesmo tempo que se torna cada vez mais ineficiente. e inconsistente com o objetivo final. Não é que o médico esteja tomando a decisão errada. O ambiente em que operam empurra continuamente essas decisões em uma direção ou outra. Quando as regras para a quantidade de prêmios no jogo Quantidade é o que o sistema cria. Mesmo que o verdadeiro objetivo seja melhorar a saúde ao longo do tempo.
Se o problema estiver nas regras do jogo, o caminho a seguir ficará mais claro. Mude as regras e o sistema começará a se comportar de maneira diferente. Esta é a ideia central por trás do cuidado baseado em valores. Apesar desse nome, muitas vezes é confundido com uma reforma de pagamentos ou uma estratégia de controle de custos. Mas também não é. Na sua essência, o cuidado baseado em valores consiste em alinhar o sistema com uma pergunta simples: os pacientes realmente melhoram e melhoram com o tempo?
Na prática, isto significa uma mudança do pagamento de actividades individuais para a responsabilidade pelos resultados ao longo de todo o continuum de cuidados. Em vez de atribuir cada teste, visita ou procedimento separadamente, o sistema começará a analisar os resultados globais dos cuidados ao longo do tempo, entre locais e entre prestadores. O que importa não é o que acontece durante uma internação hospitalar ou uma única visita à clínica. É o que acontece com os pacientes ao longo do tempo. Se os sintomas irão melhorar Se as complicações serão evitadas Há cuidados partilhados? E poderão regressar a uma vida funcional e significativa?
Essa transição do episódio para a trajetória é fundamental. Ao ligar várias partes de sistemas que anteriormente eram consideradas separadas, torna visível o que estava anteriormente oculto: como as decisões tomadas numa parte do sistema afetam os resultados noutros locais. O cuidado não é mais uma intervenção isolada. Torna-se um processo contínuo e há responsabilidade compartilhada pelos resultados.
Quando a atenção muda dessa forma, o comportamento começa a mudar. As equipes que anteriormente operavam de forma independente começarão a se coordenar mais estreitamente. Porque o resultado agora depende de quão bem todos os processos funcionam juntos. Padrões desnecessários ficarão visíveis. Não porque viole as regras. Mas porque dá resultados inconsistentes. Médicos e organizações começam a fazer perguntas diferentes: não “O que podemos fazer mais?” mas “O que funcionará melhor para os pacientes ao longo do tempo?”
Alguns sistemas de saúde demonstraram que isto pode acontecer na prática, por exemplo a Geisinger Health na Pensilvânia. Modelos pioneiros de atendimento vinculados a resultados A equipe é responsável pelos resultados do paciente durante todo o ciclo de atendimento. Não se trata apenas de encontros individuais. Acompanhando sistematicamente o que acontece aos pacientes depois que eles saem do hospital. E ao inserir essas informações na tomada de decisões clínicas, Geisinger pode reduzir complicações. Reduzir a taxa de readmissão para tratamento e melhorar os resultados a longo prazo de uma forma que os modelos baseados em atividades desincentivam.
O importante não são controles mais rígidos. Mas dados melhores se alinham aos objetivos certos. O cuidado é mais consistente onde deveria estar. Faça mais ajustes quando necessário. e é continuamente mais eficiente em geral. Não através de ordens de cima para baixo. mas através da acumulação de aprendizagem local que se espalha por todo o sistema.
O que começa a emergir desta mudança é mais do que apenas uma melhor coordenação. É a base de outros tipos de sistemas. quando os resultados são medidos em toda a continuidade dos cuidados e realimentados na tomada de decisões, o sistema começará a aprender. Médicos e organizações Já não opera de forma isolada. Eles fazem parte de um processo contínuo de ajuste. Os resultados informarão escolhas futuras. À medida que o tempo passa, isso cria um ciclo: ações levam a resultados. Os resultados geram insights. E os insights mudam as ações.
Esse aprendizado contínuo é o que ajuda o sistema a ir além da flexibilidade. Sistemas frágeis quebram sob estresse. Um sistema resiliente pode resistir ao estresse e retornar ao seu ponto original. Mas os sistemas de aprendizagem podem fazer mais do que isso. Ele usa o estresse como informação sobre o que precisa ser mudado.
É aqui que a ideia de antifragilidade se torna importante. O sistema à prova de estilhaços não apenas sobrevive à turbulência e à pressão, mas também melhora por causa disso. Eles tratam diferenças nos resultados. eventos inesperados e até mesmo pequenas falhas são sinais que revelam áreas para melhoria. Com o passar do tempo, isso não apenas torna o sistema mais estável. Mas também existem mais habilidades.
O cuidado baseado em valores cria as condições para esse tipo de comportamento. Quando o sistema é recompensado por resultados e não por atividades, a variação passa de algo a ser suprimido para algo a ser compreendido. A diferença nos resultados é um sinal que aponta para um rumo melhor ou pior. Depois que esses sinais são capturados, compartilhados e acionados, o sistema começa a evoluir. O que funciona se espalha? Tudo o que não funciona é gradualmente descartado. E a melhoria não acontece mais em etapas ou forçada de fora. Será contínuo e impulsionado de dentro para fora.
É por isso que o cuidado baseado em valores é muitas vezes mal compreendido. Não se trata apenas de uma forma diferente de pagar os cuidados de saúde ou de um mecanismo de controlo de custos ou de uma reforma administrativa. Pelo contrário, é um sistema operacional que permite que sistemas complexos de cuidados de saúde aprendam, se adaptem e melhorem continuamente ao longo do tempo. sem precisar de intervenção externa para conduzir cada ciclo de mudança. Nenhuma outra proposta de reforma actual faz isto. Alinha milhões de decisões tomadas por médicos, pacientes e organizações em torno de um propósito comum: melhores resultados ao longo do percurso de cuidados.
Mas mesmo com a estrutura correta e os sinais corretos, o sistema não muda por si só. Eles mudam através da ação humana. Os médicos devem interpretar e processar novas informações. Os pacientes devem estar envolvidos em seus próprios cuidados ao longo do tempo. E as organizações devem estar dispostas a se adaptar e aprender.
No final, os cuidados de saúde não estão a ser alterados apenas pela concepção. É transformado pela agência e pela capacidade dos indivíduos de agir, tomar decisões e participar de forma significativa no sistema. Compreender que a agência molda os resultados. Igualdade e sustentabilidade é o próximo passo nesta história.
